Leczenie gruźlicy u zakażonych HIV pacjentów w Zairze

W badaniu Perriëns i wsp. (Wydanie 23 marca) wykazuje, że wydłużenie leczenia przeciwgruźliczego z 6 do 12 miesięcy zmniejsza częstość nawrotów u pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV) z gruźlicą płuc. Mimo to autorzy uznali sześciomiesięczny program za dopuszczalną alternatywę, ponieważ długotrwała terapia nie przedłużyła przeżycia.
Podważamy zasadność ich analizy przeżycia, a zatem ich zalecenia dotyczące leczenia. Krótki okres obserwacji po leczeniu (1 rok dla pacjentów w 12-miesięcznej grupie leczenia) wraz z niedopuszczalnym odsetkiem pacjentów utraconych w wyniku obserwacji (34 procent) zmniejsza statystyczną siłę badania, aby osiągnąć ten wniosek.
Autorzy twierdzą, że większość nawrotów można skutecznie cofnąć. Jak pokazano w Tabeli 2 artykułu, tylko 20 z 335 pacjentów (6 procent) zmarło na gruźlicę w pierwszym epizodzie, w porównaniu z 3 z 9 pacjentów (33 procent), którzy nawrócili (P = 0,01 według dokładnego testu Fishera). Mamy również wątpliwości, że pacjenci, którzy zostali zgubieni podczas obserwacji i ci, którzy nie są zapisani w starannie kontrolowanych badaniach, mają takie same możliwości diagnozy i leczenia, jak pacjenci, którzy uzupełnili wyniki w badaniu przeprowadzonym przez Perriënsa i in. Ten punkt jest jeszcze ważniejszy, jeśli pacjenci są leczeni tylko przez sześć miesięcy, ponieważ tacy pacjenci mają większe ryzyko nawrotu. Teoretycznym oszczędnościom zapewnianym przez krótszy kurs terapii można przeciwdziałać potrzebą bliższych działań następczych. Co więcej, bliska obserwacja nie jest łatwą sprawą u pacjentów zakażonych wirusem HIV, co odzwierciedla 34-procentowa stopa straty do obserwacji.
Uważamy, że leczenie gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV musi być kontynuowane przez co najmniej 9 miesięcy 2, o ile późniejsze badania potwierdzają, że schematy trwające 6 miesięcy lub od 9 do 12 miesięcy wiążą się z takimi samymi wskaźnikami przeżycia.
Federico Pulido, MD
Szpital 12 de Octubre, 28041 Madryt, Hiszpania
Jose M. Pe.a, MD
Szpital La Paz, 28046 Madryt, Hiszpania
Rafael Rubio, MD
Szpital 12 de Octubre, 28041 Madryt, Hiszpania
2 Referencje1. Perriens JH, St Louis ME, Mukadi YB i in. Gruźlica płuc u pacjentów zakażonych wirusem HIV w Zairze – kontrolowana próba leczenia przez 6 lub 12 miesięcy. N Engl J Med 1995; 332: 779-784
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Początkowa terapia gruźlicy w dobie oporności wielolekowej: zalecenia Komitetu Doradczego ds. Eliminacji Gruźlicy. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993; 42: 1-8
MedlineGoogle Scholar
Wynik badania Perriëns i wsp. można oglądać z przeciwnych perspektyw. W wielu krajach rozwijających się ogólna stopa wyleczenia bez nawrotu wynosząca 91 procent i (w przybliżeniu) 87 procentowa stopa wyleczenia bez nawrotu obserwowana u żyjących z HIV pozytywnych pacjentów leczonych przez sześć miesięcy będzie uważana za odzwierciedlającą wielki sukces. Pytanie brzmi, czy poziom zgodności wymagany do osiągnięcia tego sukcesu mógłby zostać osiągnięty poza środowiskiem badawczym.
Wydaje się, że sześciomiesięczny reżim był znacznie mniej skuteczny niż 12-miesięczny reżim u pacjentów zakażonych wirusem HIV To odkrycie natychmiast sugeruje, że standardowy sześciomiesięczny czas leczenia lub stosowanie przerywanego podawania leków może być niezadowalające u pacjentów zakażonych HIV. Każdy wniosek ma poważne implikacje w odniesieniu do kosztów i organizacji leczenia gruźlicy na obszarach, na których przeważa HIV. Jeśli jednak jakiś czynnik, taki jak niekompletna zgodność, wpływał na wdrażanie schematu, to testowany był program leczenia, a nie tylko skuteczność leków. W takim przypadku wnioski te nie są uzasadnione. Taki jest przypadek sugerowany przez obserwację, że odsetek nawrotów w grupie z HIV-ujemnym był wyższy niż można by oczekiwać, gdyby zgodność była kompletna i nie różniła się znacząco od tej w grupie HIV-dodatniej leczonej przez sześć miesięcy.
Nasze doświadczenie w Zambii, gdzie stosowaliśmy bezpośrednio obserwowaną, przerywaną terapię sporadycznie w trudnych przypadkach, sugeruje, że może to czasami utrudniać przestrzeganie przepisów, ponieważ pacjenci nie mogą przyjmować leków, chyba że przychodzą do kliniki. Stwierdziliśmy, że przestrzeganie codziennego schematu streptomycyny podczas intensywnej fazy ambulatoryjnej terapii było gorsze niż w przypadku przestrzegania schematu doustnych leków przyjmowanych poza kliniką (zgodnie z raportami pacjentów), częściowo ze względu na trudność pacjentów, zwłaszcza pacjentów z chorobą , robili codzienną podróż do lokalnej kliniki1. Ludność miejska Lusaka w Zambii jest bardzo mobilna, a pacjenci czasami nie pojawiają się z powodu leczenia gruźlicy przez tydzień lub dłużej.
Alison M. Elliott, MD
Narodowe Żydowskie Centrum Immunologii i Medycyny Oddechowej, Denver, CO 80206
Benita Halwiindi, RN
Alwyn G. Mwinga, MB
University Teaching Hospital, Lusaka, Zambia
Odniesienie1. Elliott AM, Halwiindi B, Hayes RJ, i in. Wpływ wirusa niedoboru odporności ludzkiego na odpowiedź na leczenie i częstość nawrotów u pacjentów leczonych z powodu gruźlicy: dwuletnia obserwacja kohorty w Lusace w Zambii. J Trop Med Hyg 1995; 98: 9-21
MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: W odpowiedzi na Pulido i wsp., Chcielibyśmy ponownie podkreślić, że nasze zalecenie ograniczenia czasu trwania leczenia gruźlicy do sześciu miesięcy zostało dokonane w specyficznym kontekście programu zwalczania gruźlicy Zairian. W krajach o różnych sytuacjach epidemiologicznych i różnych poziomach zasobów można wiarygodnie wykorzystać dane dotyczące skuteczności w naszym badaniu w analizie opłacalności i osiągnąć różne wnioski dotyczące optymalnego czasu leczenia.
Przyjmujemy do wiadomości, że moc statystyczna naszego badania mająca na celu wykrycie małych różnic w przeżyciu między pacjentami zakażonymi HIV leczonymi przez 6 miesięcy i leczonymi przez 12 miesięcy jest ograniczona. Jednak po skutecznym leczeniu gruźlicy śmierć 34 z 37 pacjentów zakażonych wirusem HIV, którzy zmarli w naszym badaniu, okazała się niezwiązana z gruźlicą. Te i inne dane11,2 sugerują, że z perspektywy pacjenta zakażonego HIV, próba uniknięcia tych innych przyczyn śmierci powinna być bardziej skuteczna w przedłużaniu przeżycia, niż w próbach zapobiegania nawrotom gruźlicy.
Tabela Tabela 1. Zgodność z terapią gruźlicy wśród pacjentów zakażonych HIV i HIV-ujemnych. Oceniliśmy zgodność, rejestrując historię przyjmowania leków u każdego pacjenta i pytając pacjentów, czy mieli pomarańczowy mocz – efekt uboczny stosowania ryfampicyny. Wyniki przedstawiono w tabeli 1. Postanowiliśmy nie zgłaszać tych danych w naszym dokumencie, ponieważ zgłaszane przez samego siebie zachowania i objawy mogą podlegać istotnemu odchyleniu. Jednakże, biorąc pod
[przypisy: lekarstwo z orzecha włoskiego, dyżury aptek kluczbork, jak często można oddać krew ]

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *

Powiązane tematy z artykułem: dyżury aptek kluczbork jak często można oddać krew lekarstwo z orzecha włoskiego