Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 5

W populacjach per-protokołu wykluczaliśmy pacjentów, którzy mieli jeden lub więcej krwawień lub epizodów niedokrwiennych lub jedno lub więcej poważnych naruszeń protokołu (patrz dodatek dodatkowy) .22 W analizach podstawowych (w tym analiza pierwotnej miary wyniku) porównaliśmy dane między dwiema grupami za pomocą analizy regresji logistycznej dla pomiarów wyników binarnych z korektą dla zmiennych stratyfikacyjnych (miejsce badania i obecność lub brak aktywnego raka hematologicznego ), 23 i przekonwertowaliśmy ilorazy szans na względne ryzyko.24 Przeprowadziliśmy również nieskorygowane testy chi-kwadrat dla miar wyniku binarnego i testowanie rang Wilcoxona dla rang i danych porządkowych. Porównaliśmy wyniki pierwotne w populacjach obejmujących jeden protokół oraz w określonych wcześniej podgrupach zdefiniowanych w zależności od obecności lub braku przewlekłej choroby sercowo-naczyniowej (tj. Historii zawału mięśnia sercowego, historii stabilnej lub niestabilnej dławicy piersiowej, wcześniejszego leczenia azotanami, przezskórnego interwencja wieńcowa, pomostowanie tętnic wieńcowych lub niekonwencjonalne interwencje naczyniowe, jakakolwiek historia przewlekłej niewydolności serca [definiowana jako klasa III lub IV New York Heart Association] lub jakakolwiek historia zawału mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu), wiek 70 lat lub młodsi w porównaniu do osób w wieku powyżej 70 lat, a także Uproszczona ostra ocena fizjologiczna (SAPS) II powyżej 53 w porównaniu do 53 lub niższej wartości wyjściowej (z wynikiem obliczonym z 17 zmiennych i wahającym się od 0 do 163, przy czym wyższe wyniki wskazują na wyższą ostrość choroby ) i wykorzystali wiele analiz logistyczno-regresyjnych w populacji, która miała zamiar leczyć, aby skorygować różnice w predefiniowanych czynnikach ryzyka na linia podstawowa. Szczegóły dotyczące postępowania z brakującymi danymi podano w Dodatku Uzupełniającym. Wszystkie analizy wykonaliśmy przy użyciu oprogramowania SAS, wersja 9.3 (oprogramowanie SAS) i oprogramowania SPSS, wersja 17.0 (SPSS). Dwustronna wartość P mniejsza niż 0,05 została uznana za wskazującą na istotność statystyczną.
Wyniki
Populacja próbna
Tabela 1. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 5”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 4

Drugorzędnymi miernikami końcowymi były zastosowanie wspomagania życia (zdefiniowanego jako zastosowanie wazopresora lub terapii inotropowej, wentylacji mechanicznej lub terapii nerkozastępczej) w dniach 5, 14 i 28 po randomizacji19; liczba pacjentów z poważnymi reakcjami niepożądanymi podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii (reakcja alergiczna, hemoliza, ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją lub przeciążenie krążeniowe związane z transfuzją) (patrz Dodatek dodatkowy); liczba pacjentów z chorobą niedokrwienną podczas pobytu w OIOM, w tym niedokrwienie mózgu (zidentyfikowane na podstawie wyników obrazowania), ostre niedokrwienie mięśnia sercowego (określone objawami, objawy elektrokardiograficzne lub podwyższone poziomy biomarkerów powodujące interwencję), niedokrwienie jelit (jako obserwowany podczas badania endoskopowego lub zabiegu chirurgicznego) lub niedokrwienia kończyn (definiowane jako objawy kliniczne powodujące interwencję) (pełne definicje znajdują się w Dodatku uzupełniającym); odsetek dni żyjących bez leczenia wazopresyjnego lub inotropowego, wentylacji mechanicznej lub leczenia nerkozastępczego w ciągu 90 dni po randomizacji; oraz procent dni żyjących i poza szpitalem w ciągu 90 dni po randomizacji. Dane dotyczące wyników pomiarów zostały uzyskane przez śledczych TRISS lub ich delegatów z akt pacjentów i rejestrów krajowych i regionalnych przez cały 90-dniowy okres obserwacji. Analiza statystyczna
Wyliczyliśmy, że musielibyśmy zapisać 1000 pacjentów na badanie, aby mieć 80% mocy, aby wykazać śmiertelność po 90 dniach, która była o 9 punktów procentowych niższa w grupie o niższym progu niż w grupie z wyższym progiem, przy dwustronnej alfa. poziom 5%, zakładając śmiertelność w grupie z wyższym progiem 45% (oszacowanej na podstawie dwóch poprzednich kohort) .20,21 Oszacowana różnica 9 punktów procentowych pochodziła z 20% redukcji ryzyka względnego obserwowanego przy restrykcyjnym porównaniu strategia liberalnej transfuzji w podgrupie pacjentów z ciężką infekcją w badaniu Transfusion Requirements Critical Care (TRICC). Podczas naszego badania 5 pacjentów zostało wykluczonych po randomizacji (4 pacjentów nie zezwoliło na wykorzystanie ich danych, a nie mieć sepsę, która została zrealizowana natychmiast po randomizacji). W sumie 5 dodatkowych pacjentów poddano randomizacji, aby w celu uzyskania pełnej próbki (Rysunek 1).
Autor, który był statystykiem badania i który nie był świadomy zadań grupy badawczej, przeprowadził wszystkie analizy zgodnie z międzynarodową konferencją na temat wytycznych Harmonizacji dobrych praktyk klinicznych22 i plan analizy statystycznej.15 Przeprowadziliśmy podstawowe analizy w intencji do -obrót populacji, w której wzięli udział wszyscy pacjenci poddani randomizacji, z wyjątkiem tych, których dane zostały usunięte z bazy danych podczas badania (tj. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 4”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 3

W sumie 15 pacjentów spełniało dwa kryteria wykluczenia. Jeden pacjent został wykluczony natychmiast po randomizacji, gdy ustalono, że kryterium włączenia nie zostało spełnione, a 4 zostały wykluczone, ponieważ zgoda została wycofana podczas badania. Następnie 5 dodatkowych pacjentów poddano randomizacji, aby w celu uzyskania pełnej próbki. Wszyscy pacjenci, którzy wycofali się z badania na własną prośbę lub na prośbę zastępczą, zezwolili na wykorzystanie ich danych, ale 14 pacjentów lub surogatów w grupie z dolnym progiem (poziom hemoglobiny, mniejszy lub równy 7 g na decylitr) i 7 w grupie o wyższym progu (poziom hemoglobiny, mniejszy niż lub równy 9 g na decylitr) nie chciał dalszych zarejestrowanych danych, z wyjątkiem danych dotyczących śmiertelności, które uzyskano z rejestrów krajowych. Brakuje danych procesowych (oceny hemoglobiny i liczby transfuzji oraz tymczasowych zawieszeń protokołów i naruszeń protokołów) oraz niektórych wyników wtórnych dla tych pacjentów. Przebadaliśmy pacjentów w wieku 18 lat i starszych, którzy przebywali na OIOM-ie, spełniając kryteria wstrząsu septycznego, 18 i mieli stężenie hemoglobiny we krwi wynoszące 9 g na decylitr lub mniej, mierzone za pomocą ważnych badań w punkcie opieki ( patrz Dodatek Uzupełniający). Przyczyny wykluczenia niektórych pacjentów przedstawiono na rysunku i wymieniono w dodatkowym dodatku. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 3”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 2

Biorąc pod uwagę brak danych dotyczących skuteczności, oprócz obaw związanych z bezpieczeństwem, przeprowadziliśmy badanie Transfusion Requirements in Septic Shock (TRISS), aby ocenić wpływ na śmiertelność leukoreduced transfuzji krwi na niższym w porównaniu do wyższego progu hemoglobiny wśród pacjentów z wstrząsem septycznym, który są na oddziale intensywnej terapii (ICU). Metody
Projekt testowy i nadzór
Po uzyskaniu zgody komisji etycznych i agencji ochrony danych, pacjenci w 32 ogólnych oddziałach intensywnej opieki medycznej w Danii, Szwecji, Norwegii i Finlandii przeszli badanie przesiewowe i randomizację w okresie od 3 grudnia 2011 r. Do 26 grudnia 2013 r. Uzyskano pisemną świadomą zgodę od wszystkich pacjentów lub ich prawnych zastępców przed lub po rejestracji. We wszystkich przypadkach, jeśli to możliwe, uzyskano zgodę pacjenta. Jeżeli zgoda została wycofana lub nie została udzielona, poprosiliśmy pacjenta lub zastępcę o pozwolenie na kontynuowanie rejestracji danych próbnych i wykorzystanie tych danych w analizach. Protokół, zawierający szczegóły dotyczące prowadzenia badania i planu analizy statystycznej, został opublikowany wcześniej15 i jest dostępny wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 2”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 9

Uzasadnione jest założenie, że nasze wyniki można uogólnić, ponieważ pacjentów rekrutowano zarówno w szpitalach uniwersyteckich, jak iw szpitalach nieuniwersyteckich, a większość pacjentów poddawanych badaniom przesiewowym włączono do badania. Protokół badań był pragmatyczny, więc utrzymywano rutynową praktykę, z wyjątkiem progów hemoglobiny do transfuzji. Ponadto charakterystyka pacjentów i wskaźniki skuteczności leczenia były podobne do obserwowanych w niektórych niedawnych badaniach z udziałem pacjentów z wstrząsem septycznym w OIOM. Nasz proces ma ograniczenia. Po pierwsze, badacze, klinicyści i pacjenci byli świadomi zadań grupy badawczej i nie ocenialiśmy wszystkich wspólnych interwencji. Ponieważ badanie było wieloośrodkowe i duże, a wykorzystano randomizację stratyfikacyjną, jest mało prawdopodobne, aby nierównowaga w przypadku równoczesnych interwencji wpłynęła na wyniki. Po drugie, przedział ufności był względnie szeroki dla oszacowania punktowego dla śmiertelności, więc nie można wykluczyć względnego wzrostu o 9% lub względnego zmniejszenia śmiertelności o 22% po 90 dniach w grupie o niższym progu w porównaniu z grupą o wyższym progu. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 9”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 8

Podobne wyniki zaobserwowano w podgrupach pacjentów z przewlekłą chorobą sercowo-naczyniową, ze starszym wiekiem lub z większą nasileniem choroby. Pacjenci z grupy niższego progu otrzymywali 50% mniej jednostek krwi niż w grupie z wyższym progiem, a 36% pacjentów w grupie z dolnym progiem nie poddawało się transfuzji na OIT w porównaniu z 1% pacjentów w grupie z wyższym progiem. Nasze wyniki są zgodne z wynikami uzyskanymi w badaniu TRICC, w którym oceniano niższy lub wyższy próg hemoglobiny do transfuzji krwi w szerokiej populacji dorosłych pacjentów w ICU.9 W tej próbie nie było znaczących różnic w śmiertelności po 30 dniach leczenia. pełna populacja próbna (główny wynik) lub wśród pacjentów w wieku 55 lat lub starszych lub z bardziej zaawansowaną chorobą; te dwie podgrupy najlepiej mogą przypominać naszych pacjentów. Nasze wyniki są również zgodne z wynikami dużego badania z udziałem pacjentów wysokiego ryzyka po operacji stawu biodrowego, Transfusion Trigger Trial dla wyników funkcjonalnych u pacjentów z chorobą sercowo-naczyniową poddawanych badaniu Surgical Hip Fracture Repair (FOCUS), 27 oraz metaanaliza Cochrane w badaniach klinicznych progów transfuzji, z których oba wspierają restrykcyjną transfuzję w celu zmniejszenia użycia krwi u pacjentów z wcześniej istniejącą chorobą sercowo-naczyniową. [28] Ważnym wyjątkiem są pacjenci z ostrym zawałem mięśnia sercowego, którzy zostali wykluczeni zarówno z naszego badania, jak iz badania FOCUS. potrzebna do oceny bezpieczeństwa progów obniżania stężenia hemoglobiny podczas transfuzji u tych pacjentów12
Wpływ progów transfuzji na częstość zawału serca mógł się różnić w trzech badaniach. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 8”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 7

Przewlekłą chorobę sercowo-naczyniową definiowano jako dowolną historię zawału mięśnia sercowego, historię stabilnej lub niestabilnej dławicy piersiowej, wcześniejsze leczenie azotanami, przezskórną interwencję wieńcową, pomostowanie tętnic wieńcowych lub niekurczowe interwencje naczyniowe, jakakolwiek historia przewlekłej niewydolności serca (definiowana jako nowa. York Heart Association klasa III lub IV), lub jakakolwiek historia zawału mózgu lub przemijającego niedokrwienia mózgu. Uproszczona, ostra ocena fizjologiczna (SAPS) II25 jest obliczana z 17 podstawowych zmiennych; wyniki wahają się od 0 do 163, przy czym wyższe wyniki wskazują na wyższą ostrość choroby. Brakowało łącznie lub 2 z 17 zmiennych dla 77 pacjentów w grupie z wyższym progiem i dla 99 w grupie z dolnym progiem. W tej analizie te brakujące zmienne zostały uznane za mieszczące się w normalnym zakresie, co nie przyczyniło się do złożoności SAPS II tych pacjentów. Po 90 dniach od randomizacji zmarło 216 pacjentów (43,0%) w grupie z dolnym progiem i 223 (45,0%) w grupie z wyższym progiem (względne ryzyko, 0,94, 95% przedział ufności, 0,78 do 1,09; P = 0,44; ) (Tabela 2 i Rysunek 3 oraz Tabela S11 w dodatkowym dodatku). Uzyskaliśmy podobne wyniki w analizach skorygowanych o wstępnie określone podstawowe czynniki ryzyka oraz w analizach per-protocol (Tabela S12 w Dodatku Uzupełniającym). Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 7”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 6

Poziom hemoglobiny we krwi u pacjentów na OIT na początku i po Randomizacji. Wykresy przedstawiają średni dzienny najniższy poziom hemoglobiny we krwi w grupie z dolnym progiem i grupie z wyższym progiem. Wartości wyjściowe były najniższym poziomem hemoglobiny we krwi mierzonym w ciągu 24 godzin przed randomizacją. Dzień został zdefiniowany jako czas randomizacji do końca tego dnia i trwał mediana 15 godzin w grupie z dolnym progiem i 14 godzin w grupie z wyższym progiem. Paski I wskazują 25 i 75 percentyle. Mediana wartości najniższego stężenia hemoglobiny w ciągu 24 godzin przed randomizacją wynosiła 8,4 g na decylitr w obu grupach interwencyjnych. Po randomizacji dzienne najniższe stężenia hemoglobiny różniły się między dwiema grupami (P <0,001) (ryc. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 6”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 5

W populacjach obejmujących cały protokół wykluczaliśmy pacjentów, u których wystąpił jeden lub więcej krwawień lub epizodów niedokrwiennych lub jedno lub więcej poważnych naruszeń protokołu (patrz Dodatek Uzupełniający) .22 W analizach podstawowych (w tym analiza pierwotnej miary wyniku) porównaliśmy dane między dwiema grupami za pomocą analizy regresji logistycznej dla pomiarów wyników binarnych z korektą dla zmiennych stratyfikacyjnych (miejsce badania i obecność lub brak aktywnego raka hematologicznego ), 23 i przekonwertowaliśmy ilorazy szans na względne ryzyko.24 Przeprowadziliśmy również nieskorygowane testy chi-kwadrat dla miar wyniku binarnego i testowanie rang Wilcoxona dla rang i danych porządkowych. Porównaliśmy wyniki pierwotne w populacjach obejmujących jeden protokół oraz w wcześniej określonych podgrupach zdefiniowanych w zależności od obecności lub braku przewlekłej choroby sercowo-naczyniowej (tj. Historii zawału mięśnia sercowego, historii stabilnej lub niestabilnej dławicy piersiowej, wcześniejszego leczenia azotanami, przezskórnego interwencja wieńcowa, pomostowanie tętnic wieńcowych lub niekonwencjonalne interwencje naczyniowe, jakakolwiek historia przewlekłej niewydolności serca [definiowana jako klasa III lub IV New York Heart Association] lub jakakolwiek historia zawału mózgu lub przemijające niedokrwienie mózgu), wiek 70 lat lub młodsi w porównaniu do osób w wieku powyżej 70 lat, a także Uproszczona ostra ocena fizjologiczna (SAPS) II powyżej 53 w porównaniu do 53 lub niższej wartości wyjściowej (z wynikiem obliczonym z 17 zmiennych i wahającym się od 0 do 163, przy czym wyższe wyniki wskazują na wyższą ostrość choroby ) i wykorzystali wiele analiz logistyczno-regresyjnych w populacji, która miała zamiar leczyć, aby skorygować różnice w predefiniowanych czynnikach ryzyka na linia podstawowa. Szczegóły dotyczące postępowania z brakującymi danymi podano w Dodatku Uzupełniającym. Wszystkie analizy wykonaliśmy przy użyciu oprogramowania SAS, wersja 9.3 (oprogramowanie SAS) i oprogramowania SPSS, wersja 17.0 (SPSS). Dwustronna wartość P mniejsza niż 0,05 została uznana za wskazującą na istotność statystyczną.
Wyniki
Populacja próbna
Tabela 1. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 5”

Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 4

Drugorzędnymi miernikami końcowymi były zastosowanie wspomagania życia (zdefiniowanego jako zastosowanie wazopresora lub terapii inotropowej, wentylacji mechanicznej lub terapii nerkozastępczej) w dniach 5, 14 i 28 po randomizacji19; liczba pacjentów z poważnymi reakcjami niepożądanymi podczas pobytu na oddziale intensywnej terapii (reakcja alergiczna, hemoliza, ostre uszkodzenie płuc związane z transfuzją lub przeciążenie krążeniowe związane z transfuzją) (patrz Dodatek dodatkowy); liczba pacjentów z chorobą niedokrwienną podczas pobytu w OIOM, w tym niedokrwienie mózgu (identyfikowane na podstawie wyników obrazowania), ostre niedokrwienie mięśnia sercowego (określone objawami, objawy elektrokardiograficzne lub podwyższone poziomy biomarkerów powodujące interwencję), niedokrwienie jelit (jako obserwowany podczas badania endoskopowego lub zabiegu chirurgicznego) lub niedokrwienia kończyn (definiowane jako objawy kliniczne powodujące interwencję) (pełne definicje znajdują się w Dodatku uzupełniającym); odsetek dni żyjących bez leczenia wazopresyjnego lub inotropowego, wentylacji mechanicznej lub leczenia nerkozastępczego w ciągu 90 dni po randomizacji; oraz procent dni żyjących i poza szpitalem w ciągu 90 dni po randomizacji. Dane dotyczące wyników pomiarów zostały uzyskane przez śledczych TRISS lub ich delegatów z akt pacjentów oraz rejestrów krajowych i regionalnych przez cały 90-dniowy okres obserwacji. Analiza statystyczna
Wyliczyliśmy, że musielibyśmy zapisać 1000 pacjentów na badanie, aby mieć 80% mocy, aby wykazać śmiertelność po 90 dniach, która była o 9 punktów procentowych niższa w grupie o niższym progu niż w grupie z wyższym progiem, przy dwustronnej alfa. poziom 5%, zakładając śmiertelność w grupie z wyższym progiem 45% (oszacowanej na podstawie dwóch poprzednich kohort) .20,21 Oszacowana różnica 9 punktów procentowych pochodziła z 20% redukcji ryzyka względnego obserwowanego przy restrykcyjnym porównaniu strategia liberalnej transfuzji w podgrupie pacjentów z ciężką infekcją w badaniu Transfusion Requirements Critical Care (TRICC). Podczas naszego badania wykluczono 5 pacjentów po randomizacji (4 pacjentów nie zezwoliło na wykorzystanie ich danych, a nie mieć sepsę, która została zrealizowana natychmiast po randomizacji). W sumie 5 dodatkowych pacjentów poddano randomizacji, aby w celu uzyskania pełnej próbki (Rysunek 1).
Autor, który był statystykiem badania i który nie był świadomy zadań grupy badawczej, przeprowadził wszystkie analizy zgodnie z międzynarodową konferencją na temat wytycznych Harmonizacji dobrych praktyk klinicznych22 i plan analizy statystycznej.15 Przeprowadziliśmy podstawowe analizy w intencji do -obrót populacji, w której wzięli udział wszyscy pacjenci poddani randomizacji, z wyjątkiem tych, których dane zostały usunięte z bazy danych podczas badania (tj. Read more „Niższe w stosunku do górnej wartości progowej hemoglobiny dla transfuzji we wstrząsie szoku AD 4”