Prognoza neurologiczna po zatrzymaniu akcji serca

Obawiamy się, że Young (wydanie 6 sierpnia) nie podkreśla znacznej pomocy udzielonej przez wywiad kliniczny w przewidywaniu rokowania dla pacjenta po zatrzymaniu krążenia. Elementy historii klinicznej – takie jak miejsce aresztowania (w domu lub na zewnątrz), obecność lub brak świadków oraz chronologia (opóźnienia w dostarczeniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej i pierwszy wstrząs terapeutyczny) – są na ogół łatwe do zebrania i są silnie związane z wynikami.2,3 Dlatego też takie informacje mogą pomóc klinicystom w podjęciu trudnej decyzji o wycofaniu wsparcia na życie. W takich sytuacjach wydaje nam się, że nie należy lekceważyć wartości podstawowych praktyk medycznych.
Nicolas Nesseler, MD
Guillaume Leurent, MD
Philippe Seguin, MD, Ph.D.
Szpital Uniwersytecki Rennes, Rennes, Francja
nicolas. -rennes.fr
3 Referencje1. Młody GB. Prognoza neurologiczna po zatrzymaniu akcji serca. N Engl J Med 2009; 361: 605-611
Full Text Web of Science Medline
2. Haukoos JS, Lewis RJ, Niemann JT. Zasady przewidywania dla oceny wyników neurologicznych po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia. Resuscitation 2004; 63: 145-155
Crossref Web of Science Medline
3. Oddo M, Ribordy V, Feihl F, i in. Wczesne predyktory wyniku u osób, które przeżyły śpiączkę z powodu migotania komór i migotania przedsionków niezakaźnych, leczonych z hipotermią: badanie prospektywne. Crit Care Med 2008; 36: 2296-2301
Crossref Web of Science Medline
Na podstawie najnowszych publikacji i własnego doświadczenia, zalecamy ostrożność w stosowaniu poziomów specyficznej dla neuronu enolazy (NSE) w przewidywaniu wyniku po zatrzymaniu krążenia. NSE nie jest specyficzny dla uszkodzenia komórek nerwowych. Co najważniejsze, na poziom NSE może mieć istotny wpływ kliniczny hemolizę, która obecnie występuje częściej, biorąc pod uwagę rozszerzone zastosowanie pomocniczych urządzeń komorowych1,2 u pacjentów po reanimacji.
Ponadto wydaje się, że stosowanie hipotermii terapeutycznej obniża wartość prognostyczną NSE, 3 fakt ten nie znajduje odpowiedniego odzwierciedlenia w algorytmie American Academy of Neurology (AAN) z 2006 roku. Podkreślamy znaczenie komentarza Younga, że wprowadzenie hipotermii terapeutycznej wymaga modyfikacji tego algorytmu. Hipotermia łagodzi metabolizm leków uspokajających, co sprawia, że oszacowanie oparte na prawidłowym okresie półtrwania jest niedokładne, szczególnie w przypadku leków dotkniętych enzymami cytochromu P-450.4 W naszej praktyce wykluczyliśmy stosowanie poziomów NSE w podejmowaniu decyzji klinicznych.
Sebastian Grundmann, MD, Ph.D.
Hans-Joerg Busch, MD
Szpital uniwersytecki Freiburg, Freiburg, Niemcy
sebastian. -freiburg.de
4 Referencje1. Johnsson P, Blomquist S, Luhrs C, i in. Enolaza specyficzna dla neuronu zwiększa osocze podczas krążenia pozaustrojowego i zaraz po nim. Ann Thorac Surg 2000; 69: 750-754
Crossref Web of Science Medline
2. Pfeifer R, Ferrari M, Borner A, Deufel T, Figulla HR. Stężenie NSE i S-100b w surowicy podczas LVAD u pacjentów bez reanimacji. Resuscitation 2008; 79: 46-53
Crossref Web of Science Medline
3. Tiainen M, Roine RO, Pettila V, Takkunen O Enolaza swoista dla neuronu swoistego dla surowicy i białko S-100B u pacjentów z zatrzymaniem krążenia leczonych hipotermią. Stroke 2003; 34: 2881-2886
Crossref Web of Science Medline
4. MA Tortorici, Kochanek PM, Poloyac SM. Wpływ hipotermii na rozmieszczenie leków, metabolizm i odpowiedź: skupienie zmian związanych z hipotermią na układzie enzymu cytochromu P450. Crit Care Med 2007; 35: 2196-2204
Crossref Web of Science Medline
Odpowiedź
Autor odpowiada: Nesseler i in. słusznie stwierdzają, że wystąpienie poza szpitalnych zatrzymań krążenia i opóźnienia w dostarczeniu resuscytacji krążeniowo-oddechowej są istotnie związane ze złym wynikiem. Jednakże, jeśli wybieramy zmienne związane z fałszywie dodatnią częstością, która jest bliska zeru dla takiej prognozy, to te i kilka innych czynników klinicznych nie są wystarczająco odporne, aby były prognostycznie użyteczne w indywidualnym przypadku.
Parametry praktyczne AAN1 opierają się na raportach sporządzonych przed nastaniem hipotermicznego leczenia osób, które przeżyły śpiączkę po zatrzymaniu krążenia. Grundmann i Busch odpowiednio podkreślają obawy dotyczące potencjalnego efektu modyfikującego hipotermię na różne parametry, które mają wartość predykcyjną w dokumencie AAN.1 Jak zauważono w moim artykule o praktyce klinicznej, hipotermia może opóźnić powrót odpowiedzi motorycznej na okres do 6 dni. u pacjentów, którzy ostatecznie odzyskują świadomą świadomość.1,2
Grundmann i Busch mają również obawy co do trafności pomiaru poziomów NSE u pacjentów, którzy otrzymali leczenie hipotermiczne. Stwierdzono, że stężenia w surowicy przekraczające 33 .g na litr, uzyskane u dużej grupy pacjentów od do 3 dni po zatrzymaniu krążenia, wskazują na zły wynik.3 Hipotermia może zmniejszać wzrost poziomu NSE i może prowadzić do zmniejszenia wrażliwości na słabe wyniki. wynik, ale spadek poziomu NSE u pacjentów, u których zastosowano leczenie hipotermiczne, może również odzwierciedlać zwiększoną ochronę neuroprotekcyjną.4 Wydaje się nieprawdopodobne, aby poziomy NSE wzrosły po leczeniu hipotermicznym, aby uzyskać wyższy odsetek fałszywie dodatnich wyników w złym wyniku; podwyższony poziom NSE w surowicy powinien nadal mieć wartość prognostyczną dla złego wyniku. Na szybkość usuwania niektórych leków może wpływać hipotermia, ale efekt ten nie wpłynie znacząco na wyniki testów u pacjentów sparaliżowanych z cisatrakurium lub poddanych sedacji propofolem (leki powszechnie stosowane podczas hipotermii), które nadal są szybko usuwane, szczególnie gdy normotermiczny.
Potrzebne są dane perspektywiczne, aby zbadać ważność parametrów praktycznych AAN w grupie pacjentów, którzy otrzymali leczenie hipotermiczne po zatrzymaniu krążenia. Jest wysoce prawdopodobne, że czynniki, które w przeszłości okazały się wiarygodnymi wskaźnikami predykcyjnymi – takie jak utrata odruchów źrenicznych i rogówkowych oraz reakcji wywołanych somatosensorią – zostaną zatwierdzone. Jednak czas testowania niektórych zmiennych może wymagać dostosowania.
G. Bryan Young, MD
University of Western Ontario, Londyn, ON, Kanada
bryan. on.ca
4 Referencje1. Wijdicks EF, Hijdra A, Young GB, i in. Parametr treningowy: przewidywanie wyniku u osób, które przeżyły śpiączkę po resuscytacji krążeniowo-oddechowej (przegląd oparty na dowodach): raport podkomisji ds. Norm jakości Amerykańskiej Akademii Neurologii Neurology 2006; 67: 203-210
Crossref Web of Science Medline
2. Al Thenayan E, Savard M, Sharpe M, Nortin L, Young B. Predictors słabego wyniku neurologicznego po wywołanej łagodnej hipotermii po zatrzymaniu krążenia. Neurology 2008; 71: 1535-1537
Crossref Web of Science Medli
[hasła pokrewne: skręcenie stawu skokowego, wdrożenia magento, kasetony świetlne ]

Powiązane tematy z artykułem: kasetony świetlne skręcenie stawu skokowego wdrożenia magento